Genou douloureux

Limiter les méfaits du surpoids !

Infographie – L’excès de poids est un facteur de risque majeur de gonarthrose, destruction du cartilage qui touche 10% des plus de 50 ans.

Rien de plus banal qu’un genou douloureux. Avant 50 ans, c’est le plus souvent dû aux ménisques, deux cartilages amortisseurs dans l’articulation qui peuvent être fissurés par des traumatismes. Mais plus tard, c’est neuf fois sur dix la destruction du cartilage articulaire, ou gonarthrose, qui est en cause: 10 % des plus de 50 ans, soit 5 millions de personnes en France, souffrent de gonarthrose, et 30 % entre 65 et 75 ans.

L’examen clinique est indispensable au diagnostic. «Une douleur constante dès qu’on utilise son genou oriente vers une gonarthrose que la radiographie du genou suffit à confirmer, précise le P^r Pascal Richette, rhumatologue à l’hôpital Lariboisière (Paris). Un genou enflé, douloureux la nuit et le matin, qui s’améliore ensuite, oriente plutôt vers une pathologie inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, goutte…) que confirmera l’analyse de la ponction du liquide synovial.» Un genou instable sans vraie douleur indique plutôt une pathologie ligamentaire.

«Une perte de poids de 10 % a déjà un effet notable sur la douleur et probablement sur la dégradation du cartilage» Pr Jérémie Sellam, rhumatologue à l’hôpital Cochin (Paris)

« S’il y a surpoids ou obésité, l’amaigrissement est une part essentielle du traitement, de même que la lutte contre la sédentarité. La chirurgie bariatrique peut être envisagée, par exemple si une personne avec une obésité sévère a des douleurs aux genoux telles qu’elle ne sort plus de chez elle, insiste le P^r Sellam. L’arthrose douloureuse altère non seulement la qualité de vie, mais aussi sa durée en raison des maladies métaboliques associées à la sédentarité résultant de la douleur. »

Les patients opérés le matin sont désormais parfois levés dès l’après-midi grâce aux protocoles de récupération accélérée après chirurgie. «Dans mon service, nous faisons même désormais un tiers de ces interventions en ambulatoire», précise le chirurgien. La rééducation peut se limiter à la reprise des activités normales.

Les infections et les accidents thromboemboliques sont rares (moins de 1 %). Mais certains patients peuvent garder des douleurs. «Le résultat n’est pas aussi parfait que dans la prothèse de hanche, dont 70 % des opérés oublient la présence, contre 30 % seulement pour la prothèse du genou, dont l’articulation est plus complexe.» Des résultats que devrait améliorer la personnalisation croissante de ces prothèses…

«Moins je bouge,  plus j’ai mal»

« La douleur ne me laisse aucun répit. La nuit, je dois mettre un coussin entre mes genoux pour pouvoir dormir. » À 61 ans, Claude souffre depuis sept ans d’arthrose aux deux genoux. Pas de problème de surpoids dans son cas, mais un terrain familial propice: sa mère et ses deux sœurs sont touchées.

« Cela a commencé par une douleur au creux du genou. C’est seulement deux ans plus tard, quand la douleur a augmenté et s’est localisée devant et sur le côté du genou, qu’on a évoqué une gonarthrose confirmée par la radio.» Celle-ci touche l’articulation de la rotule sur le fémur. «Il m’est devenu de plus en plus douloureux de monter et descendre les escaliers, et de marcher.» Claude a aussi besoin d’un temps de dérouillage au réveil ou après être restée longtemps assise.

Côté médicaments, le paracétamol la soulage à peine. Elle prend aussi des anti-inflammatoires «mais très peu, à cause des effets secondaires, même si ça soulage beaucoup la douleur…». Après avoir été suivie par le rhumatologue, Claude est orientée vers l’hôpital Cochin.

« On m’a fait un lavage intra-articulaire avec injection de corticoïdes qui m’a bien soulagée, puis plusieurs injections intra-articulaires d’acide hyaluronique qui n’ont pas eu beaucoup d’effet. » La douleur a aussi provoqué une boiterie. Comme l’articulation s’est déformée, une ostéotomie (section de l’os, redressement puis maintien de cette correction, NDLR) est pratiquée pour la corriger, « mais elle n’a aucun effet sur la douleur. »

Pour autant, Claude se refuse à l’inaction. «Je vis, je bouge même si je boite. Je porte des semelles, des genouillères quand je marche longtemps, parfois je prends une canne… Le pire, ce sont les transports en commun. Par chance, je conduis encore, même si j’ai parfois du mal à rentrer dans ma voiture.» Enseignante, Claude a dû renoncer aux maternelles qu’elle adorait pour demander un poste en primaire, physiquement moins dur. Elle ne court plus depuis longtemps, ne peut plus faire les longues randonnées qu’elle aimait, mais continue à aller à la piscine chaque semaine.

« En fait, moins je bouge plus j’ai mal. Bouger me soulage», explique-t-elle. «Je suis très active, et c’est ce qui me fait tenir. Mais la douleur chronique finit par déprimer, par user.» Claude a donc opté pour la prothèse. «D’abord au genou droit, en novembre prochain, puis le second suivra.» Son conseil? «Utiliser tout les moyens disponibles pour moins souffrir, avoir une bonne hygiène de vie et bouger, bouger… »

Faire feu de tout bois contre la douleur

En l’absence de traitement curatif, la prise en charge de la gonarthrose doit conjuguer tous les moyens pour réduire la douleur et limiter son aggravation. Aucun médicament ne peut à ce jour guérir ou freiner la progression de la gonarthrose, mais ils aident à lutter contre la douleur.

«Le paracétamol n’est pas très efficace. Les opioïdes faibles (tramadol, lamaline, codéine), assez efficaces, ne sont pas toujours bien tolérés. Les anti-inflammatoires sont parfois contre-indiqués», liste le P^r Richette. Les topiques, les gels anti-inflammatoires sur la zone douloureuse, notamment pour la nuit, sont efficaces et sans effets secondaires.

Autre possibilité, les infiltrations de cortisone ou d’acide hyaluronique (qui ont été déremboursées) dans l’articulation du genou. Les injections intra-articulaires d’anticorps anti-TNF ou anti-interleukine-1, actifs dans les rhumatismes inflammatoires, sont sans effet dans la gonarthrose. D’autres molécules en cours d’essai, comme les inhibiteurs de Wnt ou la sprifermine, pourraient avoir un effet protecteur du cartilage», précise le rhumatologue.

La prise en charge non pharmacologique doit d’abord se focaliser sur le genou. «Cela peut passer par la prescription d’une genouillère, qui a des vertus antalgiques, d’orthèses, de semelles amortissantes… à chaque fois, on gagne un peu sur la douleur, explique le P^r Rannou, spécialiste de médecine physique et rééducation à l’hôpital Cochin et chercheur Inserm. La kinésithérapie va chercher à renforcer les muscles qui stabilisent l’articulation, renforcer ceux qui s’opposent à l’hyperpression sur la partie douloureuse du genou et travailler sur la proprioception, le schéma corporel, pour contrebalancer les circuits de la douleur chronique.

Autre grand volet de la prise en charge, la lutte contre la sédentarité: Marcher, faire du vélo, de la natation… L’activité physique, en améliorant la forme générale, réduit la douleur. Mais il faut éviter les sports pivot comme le tennis, le hand, le football, le rugby, plus traumatiques, ainsi que la course à pied.